TERAPIA CANCERULUI DE COLON

In acest articol, veti citi despre:

• Terapia curativa si terapia paleativa
• Principii chirurgicale
• Chirurgia laparoscopica in cancerul de colon
• Anus contra naturii
• Chimioterapia adjuvanta dupa interventia chirurgicala
• Boala metastatica: poate fi chirurgia de folos?
• Procedee interventionale radiologice de distrugere a metastazelor
• Masuri de tratament paliativ

Alegerea tratamentului corect pentru cancerul colorectal depinde de stadiul, localizarea cancerului si starea generala a pacientului. Scopul tratarii cancerului colorectal este de a vindeca definitiv boala sau cel putin de a o mentine in frau. Daca nu actionam la timp, cancerul se raspandeste in tot corpul si, mai devreme sau mai tarziu, duce la deces.

Fiecare tratament pentru cancerul colorectal este menit sa elimine complet tumora si daca este posibil si tumorile secundare (metastaze), astfel incat persoana afectata sa se vindece definitiv. Un astfel de tratament se numeste terapie curativa. 

Chiar si intr-un stadiu avansat de boala, de exemplu cu metastaze considerate initial neoperabile, exista posibilitatea prin aplicarea unor tratamente combinate, stabilite in cadrul comisiei oncologice, de a ajunge in stadiul in care cancerul colorectal dar si metastazele sa devina operabile, adica sa le putem indeparta prin chirurgie sau alte metode interventionale. 

Daca acest obiectiv nu poate fi atins, se incearca controlul tumorii si a metastazelor cat mai mult posibil, mentinand in acelasi timp calitatea vietii. Acest tip de tratament se numeste terapie paleativa. 

Principii chirurgicale

Chirurgia este inca cea mai importanta procedura in tratamentul cancerului colorectal. Rezultatul sau este crucial pentru prognostic. Daca tumora poate fi indepartata complet in timpul operatiei impreuna cu ganglionii limfatici adiacenti (invecinati), sansa de vindecare este foarte mare.

Cancerul de colon se dezvolta predominant intr-un mod circular in interiorul intestinului gros, iar metastazele apar de obicei in ganglionii limfatici (regionali) vecini. In functie de localizarea tumorii (colon ascendent, descendent, transvers sau sigmoid), diferite parti ale intestinului gros impreuna cu gangionii limfatici prin care se dreneaza limfa segmentului respectiv trebuie, prin urmare, indepartate.

Chirurgia laparoscopica (minim invaziva) a cancerului de colon

Indiferent de localizare, cancerul de colon se opereaza in peste 90% din cazuri minim invaziv, adica laparoscopic: prin incizii foarte mici de aproximativ 5-10 mm, se patrunde in abdomen cu instrumente lungi si foarte subtiri, care reprezinta practic prelungirea mainilor chirurgilor care vor indeparta organul bolnav.

Operatorii pot analiza in cel mai mic detaliu toate organele interne, inclusiv organul afectat de cancer, cu ajutorul unei camere video subtiri (5 mm) de ultima generatie cu tehnologie 3D sau 4K. Cu ajutorul acestei tehnici, putem indeparta cu precizie tumora si ganglionii limfatici vecini, fara a afecta organele sanatoase din jur. 

Dupa indepartarea segmentului de colon bolnav, capetele sanatoase ale acestuia vor fi reunite cu ajutorul unui stapler, un dispozitiv medical care sudeaza si etanseaza peretele intestinal cu ajutorul unor capse din titan.

Aplicand aceasta tehnica, sansele de vindecare sunt foarte bune, sangerarea este minima si recuperarea foarte rapida, dupa 3-4 zile chiar si pacientii varstnici pot sa se reintoarca acasa. Echipa va va urmari indeaproape chiar si atunci cand sunteti acasa. 

In cazul unei tumori voluminoase, care invadeaza alte organe vecine, exista riscul unei conversii a operatiei intr-o operatie deschisa, adica printr-o incizie mai mare la nivelul peretelui abdominal. Chiar si in acest caz, scopul este sa realizam o operatie corecta din punct de vedere oncologic si anume sa indepartam organele afectate de cancer cu limite de siguranta in tesut sanatos. 

Anus contra naturii?

Doar in cazul unei ocluzii intestinale la nivelul colonului descendent sau sigmoid cauzate de o tumora care blocheaza complet pasajul scaunului va fi realizata o operatie de urgenta in care initial se va realiza un anus contra naturii temporar pentru a decomprima colonul foarte dilatat.

Aceasta interventie de urgenta se realizeaza minim invaziv pentru a evita perforatia intestinului din cauza dilatatiei extreme si pentru a imbunatati starea de sanatate a pacientului. Practic, capatul dilatat al colonului inainte de tumora, va fi exteriorizat prin peretele abdominal. Dupa operatie, exista o deschidere de 2-3 cm in acest punct prin care scaunul se poate scurge continuu. Se colecteaza intr-o punga etansa atasata de piele, aceasta avand filtre speciale care impiedica mirosul. 

Tumora nu poate fi indepartata in acest punct pentru ca, dupa indepartarea segmentului bolnav, capetele sanatoase nu vor mai avea acelasi calibru datorita dilatatiei si nu pot fi sudate impreuna pentru a reface pasajul. Daca vom suda capetele inegale in acest moment, exista riscul foarte mare ca noua legatura sa nu se vindece si sa apara ulterior o scurgere a materiilor fecale in cavitatea abdominala cu riscul unei septicemii.

La aproximativ 2 saptamani dupa realizarea anusului contra naturii, colonul dilatat isi va reveni la dimensiunea normala. Acest lucru ne permite desfiintarea imediata a anusului contra naturii si indepartarea completa a tumorii cu refacerea continuitatii normale intestinale, tot prin tehnica laparoscopica, minim invaziva. 

In cazul unei ocluzii intestinale la nivelul cecului, colonului ascendent sau transvers, nu va fi cazul unui anus contra naturii. Tumora se poate indeparta minim invaziv in cadrul operatiei de urgenta, iar capetele intestinale sanatoase vor fi sudate de prima intentie.

Chirurgia pentru cancerul colorectal ofera sanse reale de recuperare. Acestea sunt deosebit de favorabile in cazul cancerului de colon si rect daca interventia chirurgicala este efectuata in stadiile incipiente, ajungand pana la 90 la suta.

Chimioterapia adjuvanta dupa interventia chirurgicala

Dupa o operatie initial reusita, exista riscul ca in anii urmatori sa apara tumori secundare in alte organe (metastaze). Acest lucru apare in primul rand la pacientii ale caror glande limfatice (noduli limfatici) contineau tesut tumoral in momentul operatiei, sau tumora primara de mari dimensiuni (care a depasit peretele colonului) a provocat o obstructie intestinala si a fost necesara o interventie chirurgicala de urgenta (risc crescut de eliberare a celulelor tumorale in cavitatea abdominala in timpul operatiei). Din acest motiv, este recomandabil sa se efectueze un asa-numit tratament adjuvant, adica o terapie suplimentara sau de sustinere a vindecarii, care are ca scop combaterea celulelor canceroase care ar fi putut ramane in organism, chiar daca tot tesutul tumoral vizibil a fost indepartat in timpul operatiei. Aceasta abordare este menita sa previna riscul de recidiva (reaparitie a bolii).

Chimioterapia se realizeaza la intervale regulate si pe o perioada mai lunga de timp (sase luni) pentru a avea cel mai bun efect posibil asupra organismului. Scopul este sa distruga orice celule canceroase ramase in organism dupa operatie si astfel se asigura succesul operatiei si imbunatateste prognosticul pe termen lung al bolii, dupa o operatie de succes.

Agresivitatea tratamentului trebuie adaptata la starea generala de sanatate a persoanei in cauza. Diferite substante (de exemplu, 5-fluorouracil, acid folinic, irinotecan, oxaliplatin, capecitabina, etc.) sunt utilizate individual sau in combinatie pentru cancerul de colon. Anticorpii (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) joaca, de asemenea, un rol important in tratamentul cancerului de colon de cativa ani. Sunt folositi de regula in combinatie cu tratamentul chimioterapic. 

Boala metastatica: poate fi chirurgia de folos?

Chiar si in stadii avansate, trebuie examinata posibilitatea unei operatii. Principiul de baza al operatiei este indepartarea completa a tumorii si a determinarilor secundare (metastaze). Daca tumora nu mai poate fi indepartata complet, prioritatea este mentinerea permeabilitatii intestinale, evitarea unei obstructii intestinale. In anumite conditii, metastazele din plamani, ficat sau abdomen pot fi, de asemenea, indepartate chirurgical.

Exista cazuri in care boala a metastazat doar la nivelul ficatului si acestea sunt considerate operabile, adica se pot indeparta chirurgical fara a pierde mult din volumul ficatului. De regula, in acest caz, in cadrul comisiei oncologice (Tumor Board) se recomanda indepartarea metastazelor in timpul aceleasi operatii de rezectie a tumorii. Si aici se poate realiza o operatie minim invaziva (laparoscopica).

Daca boala a metastazat extins la nivelul ficatului si se constata inoperabilitatea, atunci va fi initiata chimioterapia inaintea unei operatii (terapie neoadjuvanta), desigur in lipsa complicatiilor (sangerare, ocluzie, etc.) care ar necesita o operatie de urgenta. Dupa cateva cure de chimioterapie, se va face o reevaluare prin computer tomograf sau RMN, pentru a determina evolutia bolii. 

Daca metastazele s-au micsorat, operabilitatea acestora va fi stabilita de un medic chirurg supraspecializat in chirurgie hepatica.

Daca acesta va considera eliminarea metastazelor, se va recomanda o operatie in 2 timpi. In prima faza, se va opera ficatul si dupa vindecare, se va elimina tumora de la nivelul colonului, pentru a evita complicatiile unei operatii extinse. Acest tip de strategie s-a dovedit a fi cea mai benefica in ceea ce priveste durata supravietuirii pacientilor cu astfel de patologie. 

Procedee interventionale radiologice de distrugere a metastazelor

Termenul descrie distrugerea unei metastaze in ficat prin metode interventionale- spre deosebire de interventia chirurgicala, in care aceasta este indepartata chirurgical. Acest tratament se poate aplica metastazelor de mici dimensiuni, care nu se afla in apropierea vaselor de sange din ficat. Este indicat mai ales persoanelor in varsta, care nu ar suporta o interventie chirurgicala. 

In acest scop, se introduce in ficat un ac subtire (un asa-numit aplicator) din exterior, prin piele, ghidat radiologic. Caldura este generata in metastaza prin intermediul aplicatorului, astfel incat sa fie distrusa. Conform cunostintelor stiintifice actuale, succesul ablatiei in situ atunci cand este utilizata corect, este comparabil cu cel al interventiei chirurgicale. Ablatia in situ poate fi efectuata minim invaziv fara interventie chirurgicala sau in combinatie cu interventia chirurgicala.

In prezent se folosesc doua metode diferite, ambele urmand un principiu similar:

Ablatia cu radiofrecventa (RFA): Aici, caldura este generata in metastaza de un curent special de inalta frecventa

Ablatia cu microunde (MWA): Aici, caldura din metastaza este generata de o radiatie cu microunde

Cele doua metode difera in esenta doar in detalii tehnice. 

Masuri de tratament paliativ

Daca boala a progresat atat de departe incat o vindecare completa nu este posibila, se pune accent pe atenuarea simptomelor care apar si pe imbunatatirea calitatii vietii. In aceasta situatie, sunt utilizate toate optiunile terapeutice. De exemplu, uneori poate avea sens efectuarea unei operatii pentru a preveni o obstructie intestinala iminenta. 

De regula, terapia paliativa consta in chimioterapie. Aceasta este folosita pentru a prelungi viata si a atenua simptomele. Alte proceduri endoscopice precum tratamentul cu laser sunt, de asemenea, folosite pentru a trata sangerarile. Durerea poate fi tratata bine cu medicamente si metode adecvate. Terapia durerii este adaptata individual la situatia pacientului de catre un medic specializat in acest domeniu.